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科普:提高根管治疗 成功率的关键_口腔频道_健
来源:西宁京瑞口腔 更新时间:2015-04-06 11:09 点击:
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Vince Lombardi曾很雄辩的指出:“实践并不完美,只有完美的练习才能造就完美”。换句话说,在临床上,我们能够重复的进行某项治疗一遍又一遍,但是可能并不能获得成功的预期结果。为了向我们的患者提供最可预测的治疗方案,我们必须在牙科领域的所有学科中不断的学习进步,才有临床成功的可能,从医生的立场上看,医学上最大的变量就是人类自身。根管治疗效果的评价标准不可避免的与我们临床使用设备的重要变化相互关联。

从第一例根管治疗治疗开始实施之日起,牙髓治疗的目的是永恒不变的,即根尖周炎的预防和治疗,牙髓治疗的最终结果是根尖病变的完全愈合,消除炎症,而整体的长远治疗目标是临床上成功固定义齿的修复以及牙齿功能的保存。

从1985年至1995年十年间临床根管治疗技术上的进步与改变远远多于过去100年的变化总和。在近10年里,临床根管治疗的主要技术进步是以下四种非常重要诊疗技术的出现和发展:牙科手术显微镜(DOM)的应用,超声器械和镍钛旋转器械的应用、矿物三氧化物凝聚体(MTA)的使用。

既往临床实践背景

1、牙科手术显微镜

由于牙科手术显微镜(DOM)的运用,使得医师在临床根管治疗过程中能够获得卓越的视觉效果。在诊断学上,牙科手术显微镜是定位隐裂纹和追踪根纵裂牙齿不可或缺的诊疗工具。牙科手术显微镜的运用使得医师能够更为细致的观察到根管内错综复杂的结构,同时更有效的检查复杂的根管系统,并对其进行根管清洁与根管成形的操作。

牙科手术显微镜提供了卓越的分辨率,从而辅助医师旁路通过分离的根管或者去除钙化物。显微镜的使用提供了更为先进的显微外科技术,医师在显微镜的帮助下能够更小的去骨、制备浅斜面、定位根管的峡部和其它不规则的根管解剖结构,正因为如此,前所未有的提高了根管治疗的成功率,高达96.8%。牙科手术显微镜的使用显着的提高了上颌磨牙近中颊根第二个根管MB-2的定位及发现率。Baldassari-Cruz等人研究发现运用牙科手术显微镜后,上颌磨牙近中颊根第二个根管MB-2的发现率高达90%,而如果没有显微镜的放大协助,仅用肉眼观察MB-2根管的发现率仅为52%。

2、声能学

压电超声能量与牙科手术显微镜的联合,将显微超声(声波和超声波)技术运用于根管治疗当中,其技术特点是微创、有效并且精确。以更为可控的和可预测的方式进行细化的开髓,精确地定位钙化根管,同时降低穿孔的风险,有效的去除髓腔内附着的髓石,去除根管内的阻塞物(分离的器械、根管内的桩、银尖和金属桩),同时去除玷污层、根管内的生物膜以及残留的感染碎屑也是显微超声技术的众多功能之一。

在牙髓外科手术当中,特殊形态倒预备超声工作尖的使用能够更为有效的对根尖进行倒预备。因此在根尖手术中,医师能够最小限度的去除病变根管的根尖组织结构,同时又不在外科入路操作中制备出斜面。纤维超声根尖倒预备技术的运用随之带来的是降低了牙本质小管暴露的数目,并且最大限度的使根尖的渗漏降到最低。

3、镍钛旋转器械

由于镍钛旋转器械的出现(NiTi),根管预备的操作变得更可预见的能够获得成功。镍钛是一种超弹性合金,具备形态记忆特性,因此使用镍钛器械进行根管预备能够更好的维持根管解剖的原始形态。与使用不锈钢锉进行根管预备相对比,使用镍钛锉进行根管预备过程产生的更少的碎屑推出,同时切割效率增强,降低了根管成形所耗费的时间。镍钛器械具备生物相容性,抗腐蚀性,并且经过消毒后,上述特性并不减弱。尽管多年来全旋转镍钛系统一直是镍钛系统的中流砥柱,往复式的手机马达已经风靡市场,其特性是更少的碎屑推出,更能迅速顺利的达到根尖,同时更少的器械疲劳折断。

4、无机三氧化物聚合物MTA

这十年里牙髓病学非凡卓绝的技术进步的最后一项是无机三氧化物聚合物MTA的出现。MTA,是一种卓越非凡的、生物相容性的修复性材料,已经能够成为盖髓材料的标准,MTA的使用已经挽救了无数的原先认为无法保留活髓的牙齿。在活髓保存治疗中,我们将MT作为直接盖髓剂来维持牙髓活力,研究表明MTA盖髓治疗5个月后,盖髓剂下方均形成了钙化桥,并且区域内无炎症出现。

研究结果证实MTA是理想的活髓切断术的盖髓材料,其原因是MTA能够诱导牙本质桥的形成,并能使其保持正常的牙髓形态结构。不仅如此,在倒充填材料的选择当中,MTA的表现也较为突出,使用MTA倒充填根尖后,根尖区没有炎症,牙骨质结构得以保存,同时能够诱导硬组织的形成。除此之外,MTA材料既能修复根分歧处的穿孔,亦能修复根管侧穿,并且成功率较高;同时临床医师既可以从冠向也能从根向使用MTA倒充填来封闭内吸收和外吸收所产生的缺损。

具备开放根尖孔的牙髓坏死患牙的治疗一直以来都是牙科医生的一项挑战。MTA能够为此类牙齿,根尖孔开放的和牙髓坏死的患牙,充当坚实有效的根尖区屏障。

目前的临床研究现状

1、根管冲洗剂和冲洗机输送系统

近年来,国际上最大的研究关注可能都集中于探讨方法来改善根管治疗中对根管系统的根管消毒能力。根管冲洗剂所需具备的属性应包括:溶解坏死组织与牙髓组织的能力,杀菌能力,具备较广的抗菌谱,能够渗透进牙本质小管的深部,生物相容性及无毒性,溶解无机材料和去除玷污层的能力,使用简单易操作且成本适中。次氯酸钠溶液和乙二胺四乙酸EDTA根管润滑剂的联合运用已经在世界范围内受到了认可,能够有效的对根管系统进行消毒。次氯酸钠溶液溶解坏死组织和玷污层有机成分的能力是独一无二的,除此之外,次氯酸钠溶液还能破坏生物膜中固着的牙髓病原感染组织。研究表明,没有其它任何一种根管冲洗剂能够满足所有这些要求,即使是辅助配合使用了其它的方法,例如增加温度或添加表面活性剂来增强冲洗剂的润湿效果。

因此,去除矿物质的成分,例如乙二胺四乙酸,在根管治疗过程中被推荐作为次氯酸钠溶液的佐剂,基于其能溶解在根管预备过程中所产生的无机牙本质颗粒,同时有助于玷污层的去除。在临床应用上,非常重要必须指出的是,尽管次氯酸钠溶液具备非常卓绝的属性,能够满足根管冲洗剂的大多数要求,但是次氯酸钠溶液仍具备组织毒性,可能会损伤邻近的组织,其中包括神经的损伤,在根管冲洗过程中发生的次氯酸钠事件。正因为这样,冲洗剂输送设备的使用就显得非常重要,其不仅仅使大量的冲洗剂在根尖处得到有效的交换,同时也能保证以一张安全有效的方式输送冲洗剂,而不会将其推出根尖孔。

根管冲洗系统常规分类两类:手动的输送技术以及机器辅助的输送技术。手动冲洗技术包括正压推注,常常由一个侧方开口的注射器实施完成。机器辅助的根管冲洗包含声波类及超声波类,以及新的系统,例如EndoVac (SybronEndo, 美国),该系统的特点是为根尖提供负压(ANP)冲洗,塑料旋转F锉(Plastic Endo, Lincolnshire, IL);还有其它系统Vibringe (Vibringe BV, 荷兰),RinsEndo系统(Air Techniques Inc., 美国)和Endo-Activator系统(DENTSPLY Tulsa Dental Specialties,美国)。在上述罗列的所有技术当中,仅有Endo Vac系统能够再次重复的验证能够打破根尖区的气塞(根管距离根尖3mm处,由于次氯酸钠溶液水解有机组织所产生的一团气柱),产生一个冲洗剂流,从而将碎屑清除,将大量的冲洗剂输送至根尖,而又没有将冲洗剂推出根尖孔的风险。

2、激光

激光的集成使用是一项根管治疗设备的可行的补充,激光在根管治疗中的运用将会是一个能克服疑难病例及挑战,达到成功的根管治疗效果的潜在利器。激光的特殊功能在于其能避免开髓过程中的震颤疼痛,即使是难以局部麻醉的牙髓充血的患牙,同时通过激光产生的能量及水解作用,激光具备三维方向的清除牙髓组织、细菌、玷污层和根备过程中根管壁上的牙本质碎屑的能力。尤其需要特别指出的是,激光的能量能够渗透进牙本质小管内1,000微米的深度。研究报告显示细菌能够侵入至牙本质小管内400微米的深度,而化学冲洗剂仅仅能渗透至牙本质小管100微米的深度。那么临床上所可能产生的就是细菌滋生和微渗漏的出现。根管消毒的结果和牙本质小管内细菌量的降低将会显着的影响根管治疗的成功与否,其影响力是无以伦比的。

3、数字成像技术

数字成像技术的应用显着的降低了根管治疗过程中的等待时间,同时与传统胶片相比,也大大降低了射线的暴露量。高分辨率的数字成像影像是即刻产生的图像,易于操作,来增强X线图像的诊断表现。同时图像的数字化保存也是非常容易的,便于快速的传输与交流。

4、锥形束计算机断层扫描(CBCT)

目前数字化成像技术为我们提供了什么样的影像图像,锥形束CT(锥形束计算机断层扫描)CBCT将会把我们带入未来。早在上个世纪80年代,CBCT技术就已经出现了,但是,直至近期锥形束CT技术才刚刚成为根管治疗中的一种可行性放射学检查。锥形束技术室采用锥形形状的放射线以一个360度旋转获取被照射物的整体扫描,类似于曲面断层片的扫描。相对于传统的医学CT而言,锥形束CT具有显着的优势,其中包括精确度的提高、较高的分辨率、扫描时间的缩短和放射剂量的降低。在牙髓病学领域,锥形束CT的常常但不仅限于应用于诊断牙源性囊肿和非牙源性囊肿,囊肿与肉芽肿的鉴别诊断,遗漏未治疗根管的定位和某些根裂的诊断。CBCT还能用于精确的映射牙齿内吸收、外吸收和颈部吸收的程度,同时在外科手术前精确地测量且评估术中的解剖标志。

5、再生性根管治疗

再生性根管治疗已经成为一个令人兴奋的可能性,在牙髓内发现的干细胞将会再生,并将用健康的组织替代感染的组织,复活牙髓活力。对临床医师而言,利用牙髓坏死牙齿根尖发育未成熟的细胞进行血管化再生是一项非常重大的挑战。在以前,临床上的根尖诱导成形术能够保持牙根长度的维持,但是剩余的根管壁较薄,因此就存在牙齿牙根断裂的可能性,且风险极高。再血管化技术的应用为牙齿提供牙根不仅仅牙根长度能够线性的增长,同时根管壁的牙本质厚度亦在增厚,最终的结构式天然牙齿的保留,这就避免了拔牙的可能以及种植体的替代修复。同时,再血管化技术并不复杂,简单易学。通过使用一种专门设计的三种抗生素混合物、血凝块的诱导和冠方MTA的严密封闭,许多牙髓坏死的、未发育外城的牙齿目前都能够被保留下来,而非以前需要被拔除。

6、牙髓病学与牙科种植体

随着种植体的出现,使得患者在缺牙区依然能够维持他们的咬合功能与口腔健康。不幸的是,种植体也被用于替代依然“能够生存”的牙齿。如果一个牙齿是完整的,但是既有牙周方面缺损亦有修复性的问题,根管治疗应该是治疗方案的首选。尽管如此,如果牙齿是由于修复性的或是预期的牙周问题而导致缺损,那么可能我们就要考虑牙科种植体的植入了。将根管治疗和常规的根管再治疗作为首选和第二选择进行治疗,相对于牙科种植体的治疗而言,成本效益就高一些。就目前的经济基础和成本效益而言,牙科种植被限制为第三种治疗选择。

许多研究结果均支持根管治疗能够达到完美的临床效果。Kim 和 Iqbal 的研究回顾了根管治疗和终止治疗的相对成功率。文献结果表明单颗牙的种植体的存活率和根管治疗后修复牙齿的存活率,二者是相同的。两种治疗选择总的成功率均高达94%,因此均能提供可预期的临床治疗效果。但是,从使用功能上比较,牙科种植体具有相对较长的平均存活时间和较长的中位生存时间,也就意味着术后并发症的高发,即表明需要额外更多的治疗干预。

未来发展前景的展望

科学的研究将会提高牙髓病学专业应有的发展高峰。我们专业的完善和关联性的基石必须建立在强有力的随机对照临床试验和循证牙髓病学的研究基础之上。只要我们不断地开发新技术,牙髓病学的前景将是一片光明;新技术的应用使得我们可以为患者进行无痛的根管治疗,并能获得可预测的临床结果,从而能继续满足牙科专业的主要诊疗目标之一,即尽可能的保存天然牙列。

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